HATEFREE rozhovor s naší terapeutkou o lidech s duální diagnózou

24. červen 2020

„Nerada slyším: dejme jim druhou šanci. Lidé s duální diagnózou většinou nedostali ani tu první,“ říká terapeutka.

„Lidé s onemocněním z psychotického okruhu obecně navazují vztahy strašně složitě. Mají jiný způsob prožívání emocí; někteří drsní psychiatři říkají, že nemají žádné, že jim chybí například empatie“, říká terapeutka Johana Růžková, která se systematicky věnuje lidem s takzvanou duální diagnózou. Pro laickou veřejnost dosud spíše neznámý pojem označuje pacienty s duševním onemocněním, kteří zároveň trpí závislostí na návykových látkách. Pro běžného pozorovatele tito lidé často představují typický příklad „společenského dna“ – v jejich řadách najdeme nejrůznější podivíny, „individua“, se kterými se setkáváme na ulici a jejich „bláznivé“ chování nás děsí nebo uvádí do rozpaků. „U psychotických pacientů je závislost vnímaná jako něco navíc, takové to: „no, a navíc k tomu pije/ bere drogy“, a ne jako komplexní problém. Nezřídka se stává, že je pak člověk v intenzivní psychiatrické léčbě, která ale nikam nevede, protože k tomu zároveň napůl oficiálně a napůl tajně bere drogy nebo pije a tím pádem se nemůže léčit. Naopak u toxíků, co jsou jenom závislí, jsme zvyklí je spláchnout s tím, že jsou to podivíni, co se chovají extrémně, a k jejich závislosti to jakoby patří. Zároveň je personálně hrozně náročné sestavit funkční tým, který dokáže obstarat tento typ klientů,“ líčí terapeutka, proč je práce s duální diagnózou, u které palčivě chybí dostatečná součinnost jednotlivých léčebných zařízení, prozatím v plenkách a množství klientů tak postupně „propadá“ systémem zdravotní péče a nezřídka končí v koloběhu opakovaných celoživotních hospitalizací.

Už samotný termín „duální diagnóza“ (dál jen DD-pozn. AG) napovídá, že se jedná o souběh dvou problémů. Proč jsou označované právě takto, ne jako diagnózy paralelní? Znamená to, že jedna druhou vždycky podmiňuje?

To jsme rovnou u jádra celého problému: samotná diagnóza nehraje stěžejní roli, podstatné je, že má člověk duševní potíže a jejich součástí je i nějaké závislostní chování. Mnoho lidí s DD má diagnóz ve skutečnosti ještě mnohem víc, ať už jsou ze spektra poruch osobnosti, z psychotického spektra nebo jde o depresivní či úzkostné poruchy. Standardní pacient s duální diagnózou nebývá, dejme tomu, čistý schizofrenik se závislostí. Všechny se navíc většinou opravdu podmiňují, jedna generuje nebo posiluje druhou. Termín „paralelní“ mě zaujal i proto, že se tyto potíže většinou léčí souběžně, nikoli integrovaně. Což je i důvod, proč se léčba mnohdy nedaří.

Je nějaké pravidlo v tom, která z potíží se objevuje jako primární?

Není. Někdy se stane, že užívání psychoaktivních látek probudí predispozici k psychotickému či jinému onemocnění, jindy traumatické zážitky na drogách způsobí depresivní onemocnění, jindy zase dlouhodobé užívání drog a pobyt v rizikovém prostředí akcentuje hraniční rysy osobnosti. Celkem často se ale děje i to, že se lidé snaží „sebemedikovat“ drogami v rané fázi psychotického onemocnění. I když nejspíš není úplně košer to říkat, některým to dokonce může přechodně pomoci. Existuje výzkum, který dokládá, že lidem s ADHD krátkodobě pomáhá pervitin, u některých lidí propuká psychóza nejdřív v tzv. negativních příznacích, což znamená, že hned zpočátku neslyší hlasy a netrpí bludy, ale jsou utlumení, citově odtržení, zmatení, depresivní a podobně, na což mohou drogy, jako je třeba pervitin, ze začátku pomoci. Geneze je tedy různá.

Kam se pacient s vícečetnými diagnózami většinou uchýlí nejdřív?

Většinou to bývá akutní příjem klasické psychiatrické nemocnice. Pokud ho tam tedy vezmou – protože často je na konto intoxikace odmítnut. Dostane se nejdřív na záchytku nebo na detox. Tento typ klientů se ale zároveň často nedostává do adiktologických služeb, a to jednak proto, že nemají akutní zdravotnickou péči, jednak proto, že ti klienti stojí trochu bokem i v té tzv. toxi-komunitě, kde platí za podivíny. Většinou tedy tajně berou a blázní v nějaké opuštěné chatrči, zřídkakdy využívají i služeb terénních týmů a kontaktních center pro závislé.

Jsou tedy nejčastěji odkázaní na pomoc svého okolí? Bývají to lidé kolem nich, kdo je do zařízení přivede?

To asi říci lze. Často obě potíže vygradují natolik, že část z klientů se sem dostane příšernou cestou nedobrovolné hospitalizace, které předchází to, že někde „vyvádějí“, třeba i 100 km od svého domova, běhají po ulici a podobně, část zásahů iniciují třeba rodiče v momentě, kdy vidí, že už to opravdu jinak nejde. Tento typ lidí se bohužel často dostane třeba i do vězení. Existuje skupina, které se přezdívá „triple trouble“, patří sem lidé s duální diagnózou, kteří jsou navíc ještě bez domova. Platí to i naopak: předpokládáme, že nadpoloviční většina lidí žijících dlouhodobě bez domova jsou lidé s duální diagnózou. Ti se do systému nedostanou někdy vůbec, nebo jen výjimečně skrze nějakou humanitární pomoc jako je třeba ošetření omrzlin.

Paušálně tedy neexistuje způsob, jak může tyto lidi systém preventivně zachytit…

Je to tak. Existují dva paralelní směry pomoci, jeden představují adiktologické služby, druhý služby psychiatrické. Ty spolu zatím v daném směru málo komunikují a dost málo provazují svou expertizu tak, aby to bylo klientům ku prospěchu.

Do jaké míry je taková součinnost nezbytná? Má vůbec léčba smysl za předpokladu, že se děje nekoordinovaně na dvou frontách?

Je důležité rozlišovat pomoc v různých fázích problému. V případě „čistých toxíků“ jde o aktivně užívající lidi, o které se starají služby tzv. „harm reduction“ („snižování škod“, pozn. AG). Má to jistou paralelu v asertivních komunitních psychiatrických týmech, které mají vyhledávat lidi s akutním duševním onemocněním a poskytovat jim základní péči. To je jeden balíček, řekněme, nízkoprahový, u dekompenzovaných lidí (neboli u těch, u nichž je onemocnění v akutní fázi, pozn. AG), ať už v jedné nebo druhé problematice. Druhým balíčkem jsou léčební služby, což jsou v adiktologické sféře ambulance, psychiatrické nemocnice a terapeutické komunity. Často ale jejich spolupráce nefunguje.

Čím to je?

Já vlastně nevím. Nevím, proč někoho nenapadlo dřív, že je potřeba léčbu integrovat. Možná je to i mým věkem, je mi 30 let a nemám úplně dlouhodobý přehled. Myslím si ale, že z velké části je to tím, že je dodnes u psychotických pacientů závislost vnímaná jako něco navíc, takové to: „no, a navíc k tomu pije/ bere drogy“, a ne jako komplexní problém. Nezřídka se stává, že je pak člověk v intenzivní psychiatrické léčbě, která ale nikam nevede, protože k tomu zároveň napůl oficiálně a napůl tajně bere drogy nebo pije a tím pádem se nemůže léčit. Naopak u toxíků, co jsou jenom závislí, jsme zvyklí je spláchnout s tím, že jsou to podivíni, co se chovají extrémně, a k jejich závislosti to jakoby patří. Zároveň je personálně hrozně náročné sestavit funkční tým, který dokáže obstarat tento typ klientů.

Z vašeho popisu to zní, že výhledy klientů nejsou úplně růžové. Jak je to s jejich společenskou nebezpečností?

Statistiky o trestné činnosti nejsou u pacientů s DD vyšší než mezi zdravou populací. Mezi uživateli drog samozřejmě ano, nemá smysl tvrdit opak. Podle znalosti toho, jaké postavení mají tito lidé v komunitě a jací vlastně jsou, bych si ale troufla tvrdit, že jsou mnohem častěji oběťmi než pachateli trestných činů. Často patří mezi využívané, okrádané, „nastrčené“ k nějaké trestné činnosti „zdravější“ toxi-populací. Co je nesporné, je, že patří mezi ten typ lidí, které posuzujeme jako nepohodlné, nevzhledné, problematické. Jsou to ti, kdo pokřikují na ulici v psychóze a opilosti nebo sedí v tramvaji a mumlají si pro sebe, otočení k okýnku. Nevím ale, jakou to má korelaci s kriminalitou.

A co se sebevražedností?

Odhaduji, že tam už korelace je, ale nevím, zda to lze opřít i o nějaká čísla. Být v psychóze a pod vlivem drog ale rozhodně zvyšuje riziko, že člověk zemře nepřirozeným způsobem. Ze statistik víme, že lidé s duální diagnózou umírají v průměru ve 45 letech. Psychosomatické zdraví s tím hodně souvisí. Jsou tam dlouhodobě neléčené různé problémy, dlouhodobé užívání návykových látek i psychiatrické medikace, rizikové chování i nemoci, které si táhnou z toxické kariéry, jako je žloutenka nebo HIV. Jejich zdraví je tedy rozhodně více ohrožené.

Existují v rámci duálních diagnóz nějaké typické „dvojice“ onemocnění? Jsou některé z nich snazší na zvládnutí a jiné naopak třeba takřka neléčitelné?

Netroufám si paušalizovat. Když přijdete do průměrného adiktologického zařízení, většina lidí bude mít nejspíš kombinaci závislosti a poruchy osobnosti. S poruchami osobnosti je to celkově komplikované, otázka je, zda jsou to vůbec diagnózy. My se u nás zabýváme spíše dualitou ve smyslu psychotického onemocnění, většinou schizofrenií, a závislosti na alkoholu nebo na psychoaktivních látkách. Hodně častá je kombinace bipolární afektivní poruchy a alkoholismu. Tu reprezentuje hodně specifická skupina lidí; jsou to ti, co občas „jedou jako raketa“, často třeba umělci a lidi kolem této branže. Později mají série, kdy hodně pijou a zároveň mají těžké depresivní stavy. Tam je sebevražednost stoprocentně vyšší, jsou to vlastně nejčastější adepti na sebevraždu.

Je představitelné, že by se duální diagnóza zvládla „pouhou“ psychoterapií, nebo je vždy nutné nasadit psychofarmaka?

Myslím, že akutní psychotické onemocnění psychoterapie zvládnout nemůže. Řešením bývá kombinace sociální péče, psychoterapie a psychiatrické péče, alespoň v zařízeních, která to podle mého názoru dělají dobře. Asi jsou lidé, kterým se může podařit najít zlatou střední cestu, znám jich třeba pár, kteří experimentují se sebemedikací s CBD, neboli s neaktivní, legální formou marihuany. Lidé, kteří přijdou akutně pro pomoc, ale většinou vůbec nejsou ve fázi, kdy by byly takové experimenty možné. Nejdřív je nutné trochu zkrotit psychózu medikací a pak lze zahájit psychoterapii.

Má vůbec zdravotnický personál kapacitu posuzovat každý případ individuálně a třeba právě experimentovat s různými kombinacemi léčby?

Znám psychiatrické ordinace, které to dělají a jsou skvělé. Odměřují po mikromiligramech, kombinují, dlouhodobě pracují s pacienty. Za mě jsou to hvězdy psychiatrie, kterých je ale jen pár. Většina psychiatrických ambulancí lidi s duální diagnózou ani nepřijme.

Z jakých důvodů je smějí nepřijmout?

Buď z kapacitních, nebo když mají akutní psychózu a nezvládnou přijít do ordinace, nebo například když nemají tzv. AT specializaci (alko-toxi, pozn. AG).

Je tedy poptávka vyšší než nabídka?

Téměř jistě. Mnoho lidí s DD nemá dost silného advokáta, který by jim řekl, že léčbu potřebují a že jim může pomoci. Polovinu mojí práce tak tvoří vyjednávání s psychiatry o tom, že i s těmito pacienty je potřeba pracovat, a to ke všemu specificky.

Existuje v tom případě podle vašeho názoru přímá odpovědnost lékaře, který takového pacienta nepřijme?

Nemůžu na to odpovědět. Strašně si cením těch, kteří jsou schopni zodpovědnost přijmout, otevřeně se bavit o obou diagnózách a řešit je současně. Nejsem ale psychiatr, neznám příslušné povinnosti ani to, do jaké míry si mohou pacienty vybírat a jak moc je pro ně taková péče limitující.

Když se zeptám z jiné strany: máte pocit, že ten systém víceméně funguje? Že nenechává tyto pacienty propadat zdravotnickým sítem?

Bohužel stoprocentně nechává, to je jádro celého problému. Oni soustavně propadávají jak psychiatrickou, tak adiktologickou péčí. Z ambulance nebo léčby je dříve nebo později vyhodí, protože užívají. Adiktologickou péči nezvládnou, protože mají psychózy. Většině lidí, když berou drogy, pomáhá výkonovost a zátěžovost. O psychotických pacientech to ale neplatí, naopak.

Takže to znamená, že od nich lékaři dávají ruce pryč?

Zčásti ano. Říkám to ale opatrně, mám psychiatry v obrovské úctě, nechci, aby to znělo, jako že na ně házím špínu. Současný systém každopádně léčbě takových pacientů moc nevyhovuje.

Pracuje se dnes s termínem DD běžně? Zaskočí lékaře, když ho uslyší?

Nezaskočí, spíš ho to vyděsí. Z hlediska veřejnosti to ale, myslím, zatím není běžný termín.

Jak často je u pacientů nutná hospitalizace? Jsou případy, které se bez ní obejdou?

Stejně jako u obyčejných diagnóz je zásadní rodinné zázemí a záchranná síť pacienta. V Národním ústavu pro duševní zdraví mají skvělý program pro včasný záchyt psychotických onemocnění. Démonizovaná hospitalizace tak sice proběhne, ale snaží se hospitalizovat lidi při jedné z prvních atak a usilují o to, zpracovat situaci tak, aby se pacienti nedostali do klasického začarovaného kruhu, kdy jsou hospitalizovaní i desetkrát a víckrát za život a stráví roky v léčebnách. Většina lidí s diagnózou bohužel primární rodinné zázemí úplně stoprocentně funkční nemá a je tedy třeba z rodinného systému minimálně na čas vystoupit, nahradit ho prostředím, kde se naučí pracovat sami se sebou, a pak je možné se do rodiny zase vrátit. Výborné jsou i dlouhodobé terapeutické služby tzv. komunit. V celé republice jsou asi jen tři, které se věnují i pacientům s duální diagnózou, kapacitu mají asi na 100 lidí ročně. Podle mě tato služba zásadně chybí. Přitom tam léčit opravdu umějí. Osobně to považuji za nejúčinnější formu léčby DD.

Co Bohnice a démonizovaný pavilon zvaný Neklid? V posledních letech několikrát rozvířil veřejnou debatu, především prostřednictvím vlastní internetové stránky s hrozivými příběhy pacientů.

Osobně znám jen jednoho člověka, který na ty stránky přispívá. Pavilon je z principu určen lidem v akutní fázi psychózy, kdy není každý úplně mocný posoudit své potřeby, to, co mu opravdu prospěje. Pavilon je pro lidi, kteří páchají sebevraždu, násilí, jsou nebezpeční sami sobě a okolí. Já jsem tam hospitalizovaná nebyla, někteří mí klienti ale ano – to je jediná přímá zkušenost, kterou s ním mám. Péče o ně byla skvělá, citlivá, nebyla nadměrně omezující, personál se choval laskavě, komunikoval s námi jako se spolupracující organizací, lidé tam nebyli déle, než bylo nezbytně nutné. Celá bouře kolem Neklidu a zmíněné stránky mi přijde maličko nefér. Kdyby měl člověk popisovat, jak mu amputovali prsa kvůli rakovině, taky nebude říkat, že to byl skvělý zážitek, ale bude to popisovat jako utrpení, které ho vnitřně poničilo, ale lékaři dělali, co mohli a co bylo nezbytně nutné. V tuhle chvíli bohužel neznáme jiné způsoby, jak tuhle strašnou nemoc vyléčit. Je jasné, že zachování lidské důstojnosti je stěžejní věc, musím ale říct, že málokdy jsem viděla tak laskavý přístup, jako u sestry z tohoto pavilonu, když pečovala o mou pacientku. Upřímně řečeno, když to řeknu extra tvrdě, ta pacientka se svým chováním v tu chvíli o důstojnost důsledkem své nemoci připravovala spíš sama. To se prostě děje, a není to ničí chyba, je to chyba té nemoci.

Už jste na to dříve narazila: co rodinní příslušníci pacientů? Pokud fungují, musí to pro ně být enormní zátěž. Existují i pro ně podpůrné programy?

Existují edukační a podpůrné programy pro blízké lidi s duševním onemocněním, skvělou práci v tomto dělá třeba Fokus. Naopak pro rodiny adiktologických pacientů je tu třeba Magdaléna, Sananim, Drop-in a další. Do jejich ambulancí mohou přijít i osoby blízké, které tvoří třeba třetinu klientely. Pro blízké lidi pacientů s DD toho nicméně moc není, snad jen ony vzpomínané tři komunity. U těchto pacientů je přitom práce s rodinou zcela zásadní a nemůže být opomenutá. Někteří z nich jsou třeba částečně zbaveni svéprávnosti nebo mají invalidní důchod a potřebují finanční podporu. Práci seženou maximálně na snížený úvazek a jen velmi těžko navazují vztahy. Největším úkolem tedy je jednak zajistit jim zázemí, jednak je dovést k nějaké alespoň dílčí samostatnosti.

Jaká je u těchto pacientů úspěšnost vyléčení? Jak obtížná je resocializace?

Případů plně vyléčených pacientů není mnoho, ale jsou. Typický generalizovaný případ je třeba člověk, který začne trochu „bláznit“ v křehkém věku kolem 17, 18 let, a když nemá silné rodinné zázemí s velmi odhodlanými a také vzdělanými rodiči, kteří poznají, co se děje, sklouzne třeba k sebemedikaci pervitinem. Jednoho takového pacienta-schizofrenika jsem měla v komunitě. Dodnes slyší velmi intenzivně hlasy, byť absolvoval intenzivní léčbu rok a půl v komunitě. Tam byli čistí toxíci, kteří místo aby ho vydědili, což by se nejspíš stalo na ulici, tak se ho ujali jako jakéhosi maskota a moc hezky se o něj starali. Později se otevřel jeden specializovanější program, který můj bývalý klient jako jeden z prvních absolvoval. Dnes bydlí samostatně v malém městě nedaleko komunity, vytvořil si záchrannou síť z lidí kolem komunity, pracuje na částečný úvazek. O víkendu tam stále dochází a dělá volnočasové aktivity s klienty v akutní fázi. Pro lidi s podobnými problémy působí jako velká inspirace.

Jak jsou na tom pacienti s partnerskými a rodinnými vztahy?

To je těžká otázka. Lidé s onemocněním z psychotického okruhu obecně navazují vztahy strašně složitě. Mají jiný způsob prožívání emocí; někteří drsní psychiatři říkají, že nemají žádné, že jim chybí například empatie. Není to pravda, většinou mají jen jinou formu prožívání a je pro ně strašně těžké empatizovat standardním bezprostředním způsobem. Navazování vztahů je pro ně náročné, už jen pokud jde o to, dostat se ze své skořepiny. Pokud jsou to ke všemu lidé, co trávili delší čas v toxickém světě, zažili často využívání nebo i sexuální zneužívání, mají spoustu traumat, ze kterých není lehké se vyzout. Rozhodně netvrdím, že nemohou mít vztahy, je pro ně ale mnohem těžší je navazovat, a to i ty formální, pracovní apod. Mám jednoho čtyřiapadesátiletého klienta, který je celoživotně lapený v systému psychiatrie, má hodně silnou schizofrenii a je jedním z těch, na které ne vždycky zabírají léky. Aby si ulevil, velkou část života své problémy navíc zaléval alkoholem. Když ke mně přišel do terapie, řekl mi, že o svých bludech mi nic říkat nemůže. Když jsem se ho zeptala proč, vyšlo najevo, že za 30, 40 let, co je v psychiatrických službách, nikoho nenapadlo se ho zeptat na jejich obsah. Kdybyste mého klienta viděla na ulici, myslela byste si nejspíš, že má mentální postižení: je zatažený, sevřený, chodí se svěšenou hlavou, má lehce infantilní projev, celkově se strašně bojí světa. Prvního půl roku seděl schoulený a koukal rovně před sebe, nikdy ani nezvedl oči. Po určité době terapie ale jednou přišel, podíval se na mě, usmál se a řekl: a jak se máte dneska vy? Pro mě jsou takové chvíle nejcennější. Ta empatie a schopnost vnímat jiné lidi tam někde je, jen je zanesená spoustou zátěží. A jsou to vztahy, co vyléčí psychózu i závislost. Ne medikace, ne režim, ale to, že je člověk schopen být s jinými lidmi.

Jak by se měla k pacientům s DD chovat společnost?

Záleží na fázi onemocnění. U zaléčených lidí snažících se o resocializaci je určitě nejlepší otevřená, čitelná komunikace, společné hledání místa ve světě, ve kterém mohou – za svých specifických okolností – najít sebeuplatnění. Každý chce být užitečný a mít pocit, že má hodnotu pro jiné lidi. U těch akutně „rozjetých“ je stěžejní, aby okolí začalo chápat složitost a komplexitu jejich diagnózy i to, že podobně jako třeba u bezdomovectví nejde o osobní selhání ani o jednu diagnózu, nýbrž o složitou síť problémů vedoucích ke konkrétní – extrémně těžké – situaci. Hrozně mě irituje, když někdo říká „dejme těmto lidem druhou šanci“. Oni většinou neměli ani tu první. Nikdo přece nezačne brát drogy, protože chce být bezzubá troska na ulici. To, co můžeme udělat my, je ptát se a zajímat se o druhé lidi. Úplně ideální by bylo, kdyby lidé dokázali vnímat, že problém závislosti a duševního onemocnění je často propojený a že někde na tom spektru se nacházíme i my sami – každý z nás má svoje drobné duševní patologie i své malé závislůstky.

 

Zdroj:  Adéla Gálová, „Nerada slyším: dejme jim druhou šanci. Lidé s duální diagnózou většinou nedostali ani tu první,“ říká terapeutka, In: Blog HATEFREE, 10. června 2020.